A napokban két olyan kérdés is érkezett hozzám, hogy a betegség előrehaladottságára tekintettel Németországban került sor a beteg műtétjére – amit a beteg ki is fizetett –, ez esetben van-e lehetőség arra, hogy az egészségbiztosító a német gyógykezelés költségeit utólag megtérítse a betegnek? Tény, hogy magyar társadalombiztosítási támogatással külföldön is igénybe vehető gyógykezelés. A tb-támogatott külföldi gyógykezelésekre többek között akkor kerül sor, ha a beteg a magyarországi ellátáshoz hosszú várakozási idővel jutna hozzá, vagy a beteg részére olyan ellátást kellene nyújtani, amely Magyarországon tb-támogatottan nem elérhető.
A tb által támogatott, azonban előzetes engedélyhez kötött külföldi kezeléseket az alábbi három csoportba sorolhatjuk:
- Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján.
- Határon átnyúló egészségügyi ellátás.
- Külföldi gyógykezelés méltányosságból.
A fenti külföldi gyógykezelések iránti engedélyt a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő Nemzetközi Kapcsolatok és Jogviszony Nyilvántartási Főosztályához kell benyújtani, amely az igénybevételt megelőzően adhatja ki az engedélyt. Azaz, a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a gyógykezelést az uniós rendeletek alapján, illetve méltányosságból a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) finanszírozásával tervezett módon kizárólag a NEAK által a külföldi gyógykezelést megelőzően kiadott engedéllyel veheti igénybe. Határon átnyúló ellátások esetében előzetes engedély szükséges a következő ellátásoknál:
- valamennyi fekvőbeteg-szakellátás, valamint az ehhez kapcsolódó, tételes elszámolás alá eső egyszerhasználatos eszközök és implantátumok, valamint tételes elszámolású hatóanyagok esetén;
- egynapos ellátásoknál abban az esetben, ha azokat az ellátás nyújtása szerinti európai uniós tagállamban fekvőbeteg-szakellátás keretében nyújtják;
- egynapos ellátásoknál – nagy értékük miatt – minden esetben engedélykötelesek:
- agyi gamma-sugár-sebészet (speciális intracranialis műtétek 18 év felett és alatt),
- a szív elektrofiziológiai vizsgálata,
- angioplastica arteriae subclaviae PTA, angioplastica extremitatis inferioris PTA, angioplastica aa. pelveos PTA,
- pacemaker és defibrillátor beültetése,
- prostata egyéb alternatív LASER műtétei;
- nagy értékű, országosan nem elterjedt műtéti eljárások, beavatkozásoknál – kivéve a szervátültetéshez kapcsolódó ellátásokat –, valamint adott kúraszerű ellátásoknál;
- járóbeteg-szakellátások, valamint adott gondozási tevékenységek közül engedélyköteles:
- a CT, MRI diagnosztikai és terápiás beavatkozások,
- a molekuláris biológiai diagnosztikai eljárások a kapcsolódó mintavételi eljárásokkal, továbbá
- Szomatostatin receptor szcintigráfia,
- Pajzsmirigy maradványszövet stimulációja rhTSH kezeléssel,
- Kezelés Sr-89 Metastronnal, Adrenerg receptor szcintigráfia I-123 MIBG-vel,
- Mellékvesekéreg szcintigráfia,
- Agyi receptor SPECT vizsgálat,
- Pharmacologiai neurectomia III., botulinum toxinnal,
- Mellékvese kéreg szcintigráfia + Dexamethason suppr.,
- Szívizom receptor szcintigráfia I-123 MIBG-vel,
- Kezelés radioizotóppal jelzett csontaffin foszfonát radiofarmakonnal,
- Pharmacologiai neurctomia II., botulinum toxinnal,
- Szívizom FDG vizsgálat SPECT-el,
- Embolizáció/sclerotisatio – szuperszelektív – egy ág,
- Immunszcintigráfia jelzett antitesttel, a teljes testről.
Az engedély alapján, az uniós rendeletek szerinti külföldi gyógykezelés Európai Gazdasági Térség vagy Svájc területén letelepedett közfinanszírozott szolgáltatónál vehető igénybe. A határon átnyúló egészségügyi ellátás az Európai Unióban letelepedett szolgáltatónál nyújtható. Méltányosságból engedélyezett külföldi gyógykezelésre ugyanakkor bármely országban, de elsősorban az EGT vagy Svájc területén letelepedett szolgáltatónál kerülhet sor.
Mindezek alapján, tekintsük át a tb támogatott külföldi gyógykezeléseket!
Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján
Ha megnézzük a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján a várólistákat, akkor láthatjuk, hogy adott ellátásokon belül a várakozási idő országrészenként eltérő. Például térprotézis műtétre 2024 májusában a medián tényleges várakozási idő a megelőző 6 hónapban Észak-Magyarországon 397 nap, míg Dél-Alföldön ez 105 nap. Ezért érdemes a következőkre figyelemmel lenni:
Az uniós rendeletek alapján igénybe vehető külföldi gyógykezelésnél úgy rendelkezik a jogszabály, hogy ha az ellátás a társadalombiztosításba befogadott (azaz Magyarországon is hozzáférhető), akkor a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) 15 napon belül megvizsgálja, hogy a kérelmet benyújtott beteg ellátható-e Magyarországon. Azaz a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül el tudja-e látni őt közfinanszírozott magyar egészségügyi szolgáltató. (Ha szükséges, a NEAK szakértőt is igénybe vehet a kérelemben feltüntetett adatok felülvizsgálására. Ez esetben a szakértő az orvosszakmai véleményét a dokumentumok beérkezésétől számított 15 napon belül adja meg.)
Ha el tudja látni hazai finanszírozott egészségügyi szolgáltató a beteget, akkor a NEAK elutasítja a kérelmet, és javaslatot tesz a hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatóra azzal, hogy – a területi ellátásra kötelezett szolgáltatót kivéve – előzetesen tájékozódik a megjelölt hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató fogadókészségéről. Ha a magyar egészségügyi szolgáltató tudja fogadni a beteget, akkor ez azt jelenti, hogy teljesen jogszerűen juthat a beteg Magyarországon belül gyorsabban ellátáshoz. Ez a „gyorsabb” magyar egészségügyi ellátás tehát az uniós rendeletek alapján külföldi gyógykezelésre benyújtott kérelmen alapul.
Ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül Magyarországon a fentiek alapján nem biztosítható, és külföldi egészségügyi szolgáltatónál az ellátás minősége és biztonsága, költséghatékonysága is megfelelő, akkor a NEAK tájékozódik Európai Gazdasági Térség vagy Svájc területén letelepedett közfinanszírozott szolgáltatónál az intézmény fogadókészségéről és a gyógykezelés lehetséges időpontjáról, és ez alapján engedélyezi a külföldi gyógykezelést (azaz kiadja „Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján – bírálati lap”-ot). A NEAK ezt a bírálati lapot, valamint az uniós rendeletek szerinti jogosultságigazolást annak megállapításától számított 8 napon belül adja ki, hogy a külföldi gyógykezelésre jogosult személy magyarországi közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nem látható el.
Megjegyzés: A külföldi gyógykezelés kötelezően meg nem térítendő részére, pl: utazás és a kísérő költsége, amelyhez a NEAK – a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével – méltányosságból támogatást nyújthat.
Külföldi gyógykezelés határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében
A határon átnyúló egészségügyi ellátásról az Unió 2011/24/EU irányelve rendelkezik. A határon átnyúló egészségügyi ellátásra az Európai Unióban letelepedett szolgáltatónál az alábbi esetekben kerülhet sor:
- ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az uniós rendeletek hatálya alá nem tartozó szolgáltatónál, illetve bármilyen más okból nem az uniós rendeletek szabályai szerint kívánja igénybe venni, vagy
- a külföldi gyógykezelésre jogosult személy olyan engedélyt kér, amely kizárólag az ellátás igénybevételére jogosít az egészségügyi szolgáltató megjelölése nélkül, vagy
- ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által az előző pontban foglaltak szerint megjelöl egy külföldi szolgáltatót, amelyet a NEAK – költséghatékonysági okból –nem tartja elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában letelepedett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.
A határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevétele esetén a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátás költségének utólagos megtérítésére jogosult azzal, hogy a NEAK által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét. Azaz, ha például egy adott műtéti beavatkozásért 400 000 forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében veszi igénybe a beteg, ahol 1 100 000 forint ennek a műtétnek az ára, akkor a német szolgáltatónak a beteg által kifizetett 1 100 000 forintból 400 000 forintot kaphat vissza a beteg a magyar társadalombiztosítótól. A fennmaradt 700 000 forint azonban nem kerül megtérítésre, ez a beteg költsége marad.
A külföldi ellátás költségeinek megtérítésére vonatkozó kérelemhez az alábbiakat kell csatolni:
- a magyar jogszabályok szerint beutalóköteles ellátások esetében az ellátásra vonatkozó és a jogszabályoknak megfelelő beutalót vagy annak másolatát, és
- az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá
- ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.
Külföldi gyógykezelés méltányosságból
Magyarországon be nem fogadott egészségügyi ellátás esetén méltányosságból engedélyezhető a külföldi – azaz bármely országban, de elsősorban az Európai Gazdasági Térség vagy Svájc területén letelepedett szolgáltatónál – gyógykezelés. Ez esetben a NEAK a külföldi gyógykezelés iránti kérelmet és az egészségügyi dokumentációt elektronikus továbbítja az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozatának.
Az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozata állapítja meg a rendelkezésre álló iratok és a beteg szükség szerinti vizsgálata alapján
- a külföldi gyógykezelés indokoltságát, valamint
- az ellátás szakmailag elfogadott-e és reális egészségnyereséggel jár-e, figyelemmel a beteg egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására.
A külföldi gyógykezelés akkor jár reális egészségnyereséggel, ha a beteg egészségi állapotának jelentős javulását vagy romlásának csökkenését eredményezi. A Tagozat az orvos-szakmai véleményét megküldi a NEAK-nak.
Kérelem elutasítása: Ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy a külföldi gyógykezelés szakmailag elfogadott, de annak elvégzése a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén nem jár reális egészségnyereséggel, vagy az ellátás szakmailag nem elfogadott, akkor a kérelmet a Tagozat véleményének beérkezésétől számított 5 napon belül a NEAK elutasítja.
Kérelem engedélyezése: Ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy a külföldi gyógykezelés elvégzése szakmailag elfogadott és a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén reális egészségnyereséget eredményezhet, akkor a NEAK első körben dönt arról, hogy a gyógykezelés Magyarországon külföldi szakember meghívásos közreműködésével elvégezhető-e. Amennyiben ez nem megvalósítható, akkor a beteg kezelésére teljes térítés mellett külföldön kerül sor. Ekkor a Tagozat
- javaslatot tesz a külföldi egészségügyi szolgáltatóra (a Tagozat figyelembe veszi a külföldi gyógykezelésre jogosult személy kérelmében feltüntetett szolgáltatót is),
- tájékozódik az intézmény fogadókészségéről,
- javaslatot tesz a szükséges kísérő személyek számára, megvizsgálja a betegszállítás szükségességét.
A Tagozat csak abban az esetben tehet javaslatot az Európai Gazdasági Térségen és Svájcon kívül letelepedett egészségügyi szolgáltatóra, ha az ellátás az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban és Svájcban nem érhető el, így a költségek hatékonyabb felhasználását eredményezi, vagy így reális egészségnyereség-többletet eredményez.
Megjegyzés: Az utazás és szükség esetén kísérő utazási költségei tekintetében a NEAK – a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével – méltányosságból támogatást nyújthat.
Jogorvoslat
A NEAK fenti döntései ellen fellebbezésnek van helye, ha
- az egészségbiztosító azzal az indokkal utasítja el a külföldi gyógykezelésre irányuló kérelmet, hogy a biztosítottat Magyarországon közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató el tudja látni a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül, vagy
- az egészségbiztosító a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által választott külföldi egészségügyi szolgáltató helyett a jogosultság-igazolásban az EGT tagállamban vagy Svájcban letelepedett másik külföldi egészségügyi szolgáltatóra tesz javaslatot.
A fellebbezést a külföldi gyógykezelésre jogosult személy, vagy törvényes képviselője, vagy kezelőorvosa a döntés közlésétől számított 15 napon belül nyújthatja be az Országos Kórházi Főigazgatósághoz.
Megjegyzés: Ha a biztosított valamely EGT-tagállam területén ellátást vesz igénybe, az egészségbiztosító engedélyezheti a magyarországi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítás megtérítését. Az engedély tárgyában hozott döntés ellen is lehet fellebbezést benyújtani, amelynek az elbírálására szintén az Országos Kórházi Főigazgatóság jogosult.
Végezetül meg kell említeni, hogy a külföldi gyógykezelések mindegyike kapcsán érvényesül, hogy a külföldi gyógykezelésre engedélyt kapott személy köteles megküldeni a NEAK-nak a külföldi gyógykezelése után a zárójelentése egy példányát, valamint a kezelőorvos által kitöltött „Felülvizsgálat külföldi ellátás eredményéről” adatlapot, illetve a kísérő(k) kapcsán felvett útiköltséggel való elszámolását. A beteg állapotának figyelemmel kísérése végett, a területileg és szakmailag illetékes egészségügyi szolgáltató a hazatért beteget gondozásba veszi.