Intézmények vs. otthon gondozás: korlátozó intézkedések, állami segítség

A koronavírus járvány alatt megtapasztalhattuk, hogy a szociális intézmények élete hogyan változik meg egyik napról a másikra járvány idején. Rövid idő alatt kellett átszervezni az intézmények életét, biztosítani az ellátottak, a gondozók és a hozzátartozók alapvető jogainak érvényesülését. Korlátozásra azonban nem csupán járványügyi veszélyhelyzetben kerül sor, hanem sok esetben a mindennapokban, az ellátott állapotából eredően is alkalmazni kell bizonyos intézkedéseket.  Az alábbiakban a szociális intézményekben alkalmazott korlátozások legfőbb szabályait tekintjük át.

A korlátozó intézkedések fajtái és általános szabályai

A szociális törvény csak bizonyos garanciális szinten szabályozza a korlátozó intézkedéseket, az elrendelés részletes szabályait, valamint a beteg (illetve intézmény esetében ellátott) jogvédelmére vonatkozó legfőbb garanciákat az egészségügyi törvény szabályozza. Az Eütv. a legfőbb betegjogok között, az emberi méltósághoz való jog kifejtése során határozza meg az intézkedés legfontosabb szabályait és garanciáit, emellett külön, a pszichiátriai betegekre vonatkozó speciális szabályok között rendezi az e betegekre vonatkozó eltéréseket, különös szabályokat, melyeket ágazati rendelet fejt ki részletesebben. Jelen írás tárgya a szociális intézmények általános eljárása, ám szükséges kitérni a pszichiátriai betegekre vonatkozó rendelkezésekre is, különösen azért, mert BNO kódja alapján a demencia pszichiátriai betegségnek számít egyebek között a depresszió és más hangulatzavarok, skizofrénia, alkohol, vagy kábítószer okozta mentális- és viselkedészavarok, evészavarok mellett. Jól látható tehát, hogy a nem pszichiátriai betegekre szakosodott intézményekben is számos olyan ellátott lehet, akire – állapotánál, betegségénél fogva – a pszichiátriai betegekre vonatkozó szabályokat is alkalmazni kell.
Az Eütv. 10. § (4) bekezdése alapján a beteg személyes szabadsága – ellátása során – fizikai, kémiai, biológiai vagy pszichikai módszerekkel vagy eljárásokkal kizárólag sürgős szükség esetén, illetőleg a beteg vagy mások élete, testi épsége és egészsége védelmében korlátozható.  Az intézkedések tehát lehetnek pszichikai (beteg megnyugtatása), fizikai (tipikusan a teströgzítő eszközök, illetve az ellátott elkülönítése, zárt helyen tartása), kémiai, biológiai (gyógyszeres), jellegűek, illetve előfordulhat ezek együttes alkalmazása is. A pszichikai korlátozáson kívül valamennyi intézkedés alkalmazása szigorú dokumentációs kötelezettséggel jár, erre a későbbiekben részletesebben kitérünk.

A definiálás során fontos elhatárolni a korlátozó intézkedéseket az egyéb, biztonsági szempontból alkalmazott eszközöktől, eljárásoktól. Az ellátottak számos esetben szorulhatnak védelemre, konkrét eszközre testi épségük megóvása érdekében. Ezen eszközök alkalmazása, amennyiben használatuk folyamatos felügyelet és kontroll mellett, szabályozott módon történik, és az ellátottakat egyébként szabad mozgásukban nem korlátozza, nem minősülnek korlátozó intézkedésnek. (Ilyen eszközök, eljárások például az oldalrács alkalmazása, derék- medenceöv székhez történő rögzítése, a kerekesszékben történő rögzítés, intézmény kísérővel történő elhagyása, a sérülést okozó eszközök berendezések használatának tiltása.)

Talán a legfőbb, emberi jogokat védelmező garanciális szabály, hogy a korlátozó intézkedés nem alkalmazható büntetésként, annak rendeltetésétől eltérő célra, így különösen nem akadályozhatja a pszichiátriai beteget az ellátás jogszerű visszautasításában, orvostudományi kutatásban, klinikai vizsgálatban való részvétel elutasításában. A korlátozó intézkedés nem valósíthat meg továbbá kínzást, a beteggel szembeni kegyetlenséget, nem lehet embertelen vagy megalázó (így különösen tilos a bántalmazás, a hálós ágy és ahhoz hasonló, zárt szerkezetű, ketrecre emlékeztető, rácsos eszközök alkalmazása). Főszabály szerint orvos által elrendelt, és minden esetben csak indokolt és arányos intézkedések alkalmazhatóak, több lehetséges és alkalmas korlátozó intézkedés közül azt kell választani, amely az intézkedéssel érintettre a veszélyeztető, illetve közvetlenül veszélyeztető magatartás elhárításához szükséges legkisebb mértékű korlátozással, hátránnyal jár. A korlátozás ideje alatt a beteg állapotát folyamatosan ellenőrizni kell, amely magában foglalja a fizikai, higiénés és egyéb szükségletek felmérését és ezeknek a beteg állapotának megfelelő kielégítését. 

Tájékoztatási kötelezettség

Az intézménybe történő felvételkor írásos formában tájékoztatni kell az igénybevevőt, illetve törvényes képviselőjét a szervezeti és működési szabályzat korlátozó intézkedésre vonatkozó szabályairól, az ellátotti jogokról a korlátozó intézkedés alkalmazása esetén, az ellátottjogi képviselő, illetve az érdekképviseleti fórum elérési lehetőségéről, a panaszjog lehetőségéről, gyakorlásának szabályairól.  Ne feledjük: a tájékoztatást alá is kell írni. Fontos, hogy az ellátottat szóban is tájékoztatni kell az elrendeléskor, belátási képességének megfelelően, ez nem maradhat el arra hivatkozva, hogy az ellátott „nem volt olyan állapotban, hogy megértse”. Ha kivételes esetben nem orvos rendeli el, az intézmény orvosát és az intézmény vezetőjét haladéktalanul tájékoztatni kell. Az intézményvezető tájékoztatja az ellátott törvényes képviselőjét és az ellátottjogi képviselőt főszabály szerint a korlátozó intézkedés végrehajtása előtt, halaszthatatlan esetben a végrehajtás alatt vagy azt követően három napon belül a korlátozó intézkedés elrendeléséről és formájáról, a korlátozó intézkedés feloldásáról.  A korlátozó intézkedés feloldásáról történő tájékoztatással egyidejűleg az adatlap másolatát át kell adni, illetve meg kell küldeni az ellátottnak, valamint törvényes képviselőjének.

Az intézkedések dokumentálása és a panasz kezelése

Fontos, hogy az intézmény házirendje rögzítse az intézkedésekre vonatkozó részletes eljárásrendet, amely tartalmazza az intézmény munkarendjét figyelembe véve a korlátozó intézkedés elrendelésének szabályait, a korlátozó intézkedés egyes formái mellé rendelt maximális időtartamot, az intézkedés egyes formái mellé rendelt megfigyelés szabályait, a korlátozás feloldásának szabályait, a panaszjog gyakorlásának részletes szabályait. Magát az intézkedést minden esetben írásos formában kell dokumentálni, a Szociális Ágazati Portálon közzétett adatlapon. Az orvos rögzíti az egészségügyi dokumentációban a korlátozó módszereket vagy eljárásokat, megjelölve azok indítékát és alkalmazásuk időtartamát.  A korlátozó intézkedés időtartama alatti megfigyeléseket, állapotleírást az adatlaphoz tartozó betétlapon kell részletesen feltüntetni. A kitöltött adatlapot a gondozási tervhez kell csatolni. A teljeskörű dokumentáció különösen fontos az intézmény számára, mivel korlátozó intézkedések esetén az ellátást igénybe vevő vagy törvényes képviselője panaszt tehet az intézmény fenntartójánál, mely jogáról tájékoztatni kell- A panasz kivizsgálásához és a döntéshez a fenntartó szakértőként pszichiáter szakorvost vesz igénybe. A korlátozó intézkedés elleni panasz elintézése során soron kívül kell eljárni az intézményvezetőnek és az ellátottjogi képviselőnek is, aki a dokumentáció alapján megvizsgálja az intézkedés körülményeit, jogszerűségét. Ennek során tájékoztatást kérhet az alkalmazott korlátozó intézkedések okairól, előzményeiről, és szükség esetén javaslatot tehet a korlátozó intézkedéssel összefüggő szolgáltatói gyakorlat szakmai tartalmára vonatkozóan. A korlátozó intézkedés jogszerűségének vizsgálatáról az ellátottjogi képviselő dokumentációt vezet és éves beszámolójában összegzi a korlátozó intézkedésekkel kapcsolatos tapasztalatait.

Pszichiátriai betegekre vonatkozó speciális szabályok

A pszichiátriai beteg jogai – egészségügyi ellátása során – csak az Eü. törvényben foglaltak szerint, a feltétlenül szükséges mértékben és ideig, továbbá - a 193. §-ban foglalt kivétellel - abban az esetben korlátozhatók, ha a beteg veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető magatartást tanúsít. Az emberi méltósághoz való jog azonban ebben az esetben sem korlátozható. Új szabály, hogy a pszichiátriai betegnek kártalanítás jár, ha önkéntes, sürgősségi vagy kötelező pszichiátriai gyógykezelés elrendelése során a szabadságát alaptalanul korlátozták, illetve elvonták. A kártalanítás kizárólag a szabadság korlátozásának, illetve elvonásának a ténye és a tartama miatti hátrányok orvoslására szolgál. Mint jeleztük korábban, a pszichiátriai betegek közé számos olyan BNO kóddal rendelkező beteg tartozik, akik nagy számban előfordulnak az egyes, nem pszichiátriai betegekre szakosodott intézményekben is. Fontos azt is tisztázni, hogy a szociális ellátórendszer részéként működő pszichiátriai ellátást nyújtó intézmények, a pszichiátriai betegek otthonai pszichiátriai intézetnek minősülnek (ideértve a rehabilitációs intézetet és az átmeneti intézményt is).

Máshogy kell tehát eljárni pszichiátriai betegek és egyéb ellátottak esetében, illetve akkor, ha a korlátozó intézkedés végrehajtására egészségügyi ellátás közben, egészségügyi intézményben kerül sor vagy a pszichiátriai betegeket ellátó szociális intézményekben (pszichiátriai betegek otthona, nappali ellátás, támogatott lakhatás). A pszichiátriai betegekre vonatkozó korlátozó intézkedések alkalmazására, az időszakos ellenőrzésre, a gondoskodásra, ezek dokumentálására, valamint az elrendelés időtartamára vonatkozó részletes szabályokat az egészségügyi törvény mellett a pszichiátriai betegek intézeti felvételének és az ellátásuk során alkalmazható korlátozó intézkedések szabályairól szóló 60/2004. (VII. 6.) ESzCsM rendelet tartalmazza. 

Időkorlátok pszichiátriai betegek korlátozása során

A korlátozó intézkedések szabályainak áttekintésekor különösen fontos kiemelni az időkorlátok jelentőségét, hiszen ezek betartása az ellátotti jogok védelmének egyik legfőbb garanciája, amely pszichiátriai betegek esetében különös jelentőséggel bír egyrészt az érintettek joginak speciális sérülékenysége, másrészt az intézkedések alkalmazásának gyakorisága miatt.  Amennyiben az egyéb korlátozó intézkedés időtartama az elrendeléstől számított 16 órát meghaladja, annak fenntartását az orvos felülvizsgálja és indoklással együtt dokumentálja. Ezt követően az egyéb korlátozó intézkedés fenntartásának szükségességét az orvos ismételten, legkésőbb 72 óránként felülvizsgálja, indoklással együtt dokumentálja és a betegjogi, illetve ellátottjogi képviselőnek jelenti. Elkülönítés, testi kényszer, rögzítés és lekötés esetén a felülvizsgálatot és ennek dokumentálását legkésőbb 4 óránként, 18. életévét be nem töltött, valamint terhes személyek esetén legkésőbb 2 óránként kell elvégezni. A jelentési kötelezettségnek az orvos legkésőbb az elkülönítés, testi kényszer, rögzítés és lekötés elrendelését követő 72 óránként, illetve amennyiben ezen korlátozó intézkedések időtartama a 72 órát nem haladja meg, megszüntetésüket követő 4 órán belül tesz eleget tenni.  Értelmi fogyatékosság és demencia következtében tartós veszélyeztető magatartást mutató, szabad mozgásukban folyamatosan korlátozott pszichiátriai betegeknél az osztály, a részleg és az intézet elhagyásának megtagadása és megakadályozása, az intézet területén történő mozgás korlátozása esetén - ide nem értve a fizikai korlátozásokat - a felülvizsgálatot, dokumentációt és jelentést 168 óránként kell elvégezni. Hangsúlyozzuk tehát, hogy a demensrészleg lezárása nem csupán biztonsági intézkedés, hanem egyben korlátozó intézkedésnek is minősül, amelynek felülvizsgálata heti rendszerességgel indokolt.

A korlátozó intézkedések során figyelembe veendő jogszabályok:
 • Magyarország Alaptörvénye  
 • A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (Szoctv.)
 • Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.)
 • Az egészségügyről és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 
• A személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000 (I. 7.) SzCsM rendelet 
• A pszichiátriai betegek intézeti felvételének és az ellátásuk során alkalmazható korlátozó intézkedések szabályairól szóló 60/2004. (VII. 6.) ESZCSM rendelet
 • Az Integrált Jogvédelmi Szolgálatról szóló 381/2016 (XII.2.) kormányrendelet